Özel hastanelerde SGK fatura kesintisi çoğu zaman aynı sırayla yaşanır: fatura MEDULA'dan gönderilir, haftalar sonra inceleme sonucu gelir, faturalama birimi birkaç gün içinde gerekçeli itiraz hazırlamaya çalışır. Oysa kesintilerin büyük kısmı fatura gitmeden önce görülebilecek eksiklerden doğar. Bu yazıda SGK kesinti itiraz sürecini, itiraz süresini, örneklemenin kesintiyi nasıl büyüttüğünü ve kesintiyi baştan önlemek için neler yapılabileceğini anlatıyoruz.
SGK fatura kesintisi nedir?
SGK fatura kesintisi, sağlık kurum ve kuruluşlarının MEDULA üzerinden faturaladığı hizmetlerin SGK incelemesinde mevzuata veya tıbbi uygunluğa aykırı bulunan kısmının ödenmemesidir. İnceleme, Sağlık Hizmeti Sunucularının Faturalarının İncelenmesine ve Bedellerinin Ödenmesine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelike (Resmî Gazete 08.03.2017, sayı 30001) göre yapılır. Kesintiye en sık konu olan kurallar Sağlık Uygulama Tebliği'nde (SUT) yer alır; bu yüzden hastanelerde kısaca "SUT kesintisi" de denir.
Örnekleme nedir ve kesintiyi neden büyütür?
SGK her faturanın her kalemini tek tek incelemez. Yönetmeliğe göre bir fatura dönemindeki başvuru numaralarının %5 ila %10'u basit rastgele yöntemle seçilir ve incelenir. Burada bulunan kesinti oranı, örnekleme oranı dikkate alınarak faturanın tamamına yansıtılır.
Bu kural kesintiyi büyütür. Örnekte çıkan bir hata o dönemdeki tüm faturaya oran olarak uygulanır. Örneğin 10 milyon TL'lik bir dönem faturasında örneklemde %1,5 kesinti oranı çıkarsa, kesinti yaklaşık 150 bin TL olur (rakamlar örnektir). Örneklenen birkaç dosyadaki eksik endikasyon, dönemin tamamına mal olur.
Örnekleme yöntemini kabul etmeyen kurumların fatura eki belgelerinin tamamı incelenir. SGK gerektiğinde örnekleme yerine tüm belgeleri inceleme yetkisine de sahiptir.
SGK kesintisine itiraz nasıl yapılır?
Sağlık kurum ve kuruluşları için yönetmelikteki süreç şöyledir:
- İtiraz süresi: Kesinti tutarı ve gerekçelerine ilişkin kabul ya da itiraz kararı, sistemde "incelendi" ibaresinin belirdiği veya tebliğ edildiği tarihi takip eden 5 iş günü içinde MEDULA üzerinden bildirilir. Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında bu süre 10 iş günüdür. Manuel faturalarda süre, incelemenin bittiğine dair yazının tebliğinden itibaren 5 iş günüdür.
- Gerekçe şart: Gerekçesi belirtilmemiş itirazlar değerlendirmeye alınmaz. "SGK kesinti itiraz dilekçesi" araması çok yapılsa da hastaneler için asıl belirleyici olan, MEDULA'da her kalem için yazılan gerekçe ve dayanaktır.
- Süre kaçarsa: Süresinde itiraz edilmeyen kesinti tutarı kabul edilmiş sayılır.
- Komisyon: İtirazlar Sağlık Kurum/Kuruluşu İtiraz Değerlendirme Komisyonu'nda görüşülür. Komisyon itirazın kayda girmesinden sonraki 5 iş günü içinde toplanır ve en fazla 30 iş günü içinde karar verir. Karara bağlanamayan itirazlar Üst Komisyon'a gider.
- Tek hak: Aynı fatura dönemi için yapılan itiraz nihaidir; o dönem için yeniden itiraz edilemez.
Bir noktayı da gözden kaçırmamak gerekir: Komisyon, mevzuata aykırı faturalandığını tespit ettiği örneklenmiş diğer takipleri de inceleyebilir. Yani itiraz her zaman yalnızca kesintiyi geri almakla sonuçlanmaz.
Not: Süreler yazının yayın tarihindeki konsolide yönetmelik metnine göredir. Eczane, optisyenlik ve tıbbi malzeme satış merkezleri için farklı kurallar vardır. Güncel metin için mevzuat.gov.tr adresine bakın. Bu yazı hukuki danışmanlık değildir.
İtiraz neden yetmez?
- Süre kısa: 5 iş gününde onlarca dosya için tek tek gerekçe ve belge hazırlamak gerekir.
- Eksik belge sonradan tamamlanamaz: Epikrizde yazılmamış bir endikasyon ya da bulgu, itiraz aşamasında çoğu zaman kurtarılamaz.
- Hata tekrar eder: Kesintinin nedeni düzeltilmezse bir sonraki dönemin örnekleminde aynı hata yeniden çıkar ve yine faturanın tamamına yansır.
- İş yükü artar: Faturalama birimi, hekimler ve yönetim kesinti sonrası yazışmalara zaman ayırır; gelir de geç gelir.
Bu yüzden asıl kazanç itirazda değil, kesintiyi doğuran eksiği fatura gitmeden kapatmaktadır.
SGK kesinti sebepleri
Özel hastane SGK kesintilerinin çoğu üç gruba ayrılır:
- Eksik dokümantasyon: Tetkik ya da işlem için endikasyon yazılmamış, epikrizde gerekli bulgu, konsültasyon notu veya rapor eksik.
- SUT'a uymayan kalemler: SUT kurallarına göre faturalanamayan işlem, ilaç veya malzeme; kapsam dışı ya da tekrar eden kalemler; rapor şartı olan ilacın raporsuz faturalanması.
- Kodlama ve tutarlılık hataları: Tanı ile tedavi, işlem ile fatura kalemi ya da yatış süresi ile yatış endikasyonu arasında uyumsuzluk.
Kesintiyi önlemek için fatura öncesi kontrol listesi
- Her tetkik ve işlem için endikasyon yazılmış mı?
- Epikriz; tanı, yapılan işlemler, sonuçlar ve tedavi açısından birbiriyle tutarlı mı?
- Yatış endikasyonu ve yatış süresi epikrizde dayanaklı mı?
- Faturaya giren her ilaç ve malzeme SUT'a uygun mu? Rapor gereken kalemlerin raporu var mı?
- Sonucu henüz çıkmamış tetkik veya eksik rapor varken fatura kapatılıyor mu?
- İlk muayene ile yatış gibi birbirine bağlı takipler birlikte değerlendirildi mi?
- Tıbbi olarak gerekli ve SGK'nın karşıladığı hâlde yapılmamış bir tetkik var mı? (Kesintiyi önlemenin yanında gelir kaybını da önler.)
- Bir önceki dönemde kesinti çıkan konular bu dönemde yeniden kontrol edildi mi?
Bu listeyi her dosyada elle uygulamak zordur; özellikle yoğun dönemlerde yalnızca örnekleme riski yüksek dosyalara bakılabilir. Kontrolü otomatik ve her dosyada aynı ölçütlerle yapmak burada fark yaratır.
Yapay zekâ ile fatura öncesi denetim
Emoda Viewer'ın AI Fatura modülü bu kontrolü fatura gitmeden yapar. Faturalama birimi veya hekim, muayeneyi ya da yatışı tek tuşla yapay zekâ analizine gönderir. Sonuç ekranı şunları gösterir:
- Kesinti riski taşıyan kalemler ve SUT dayanakları,
- Epikrize eklenmesi gereken eksik bilgiler ve önerilen cümleler,
- Tıbbi uygunluk, kesinti riski ve faturalama tutarlılığı için "Uygun / Eksik Bilgi / Uygun Değil" sonucu,
- SGK'nın karşıladığı hâlde yapılmamış tetkik ve işlem önerileri.
Tüm analizler kayıt altında kalır. Böylece hangi konularda tekrar tekrar eksik çıktığı görülür ve kurum içi fatura denetimi standart hâle gelir. Hasta kimlik bilgileri yapay zekâya gönderilmez; son karar her zaman hekimindir. Emoda Viewer tüm HBYS'lerle çalışır ve HBYS'ye yazmaz, yalnızca okur.
AI Fatura'yı kendi dosyalarınızda görmek için bize ulaşın.
Sık Sorulan Sorular
SGK kesinti itiraz süresi kaç gündür?
Sağlık kurum ve kuruluşları için, sistemde "incelendi" ibaresinin belirdiği veya tebliğ edildiği tarihi takip eden 5 iş günüdür. Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında 10 iş günüdür. Süresinde itiraz edilmeyen kesinti kabul edilmiş sayılır.
SGK örnekleme yöntemi nedir?
Bir fatura dönemindeki başvuru numaralarının %5 ila %10'unun basit rastgele yöntemle seçilip incelenmesidir. Bulunan kesinti oranı, örnekleme oranı dikkate alınarak faturanın tamamına yansıtılır.
SGK kesintisine itiraz dilekçesi gerekir mi?
MEDULA üzerinden faturalanan hizmetlerde itiraz, Kurum bilgi sistemi üzerinden gerekçesiyle birlikte bildirilir. Manuel faturalarda itiraz gerekçeleriyle birlikte elden veya faksla yapılır. Her durumda gerekçesiz itiraz değerlendirilmez.
SUT kesintisi nedir?
Sağlık Uygulama Tebliği'ndeki kurallara uymayan işlem, ilaç veya malzeme nedeniyle faturadan yapılan kesintidir. Rapor şartı, endikasyon, tekrar sınırı ve kapsam dışı kalemler en sık nedenlerdir.
Aynı fatura dönemi için ikinci kez itiraz edilebilir mi?
Hayır. Yönetmeliğe göre incelenen fatura dönemiyle ilgili itiraz nihaidir; aynı dönem için yeniden itiraz yapılamaz.
SGK kesintileri nasıl önlenir?
Kesintiler en etkili şekilde fatura gönderilmeden önce önlenir. Bunun için endikasyon ve epikriz eksikleri tamamlanır, SUT'a uymayan kalemler ayıklanır ve tanı, tedavi ve fatura arasındaki tutarlılık kontrol edilir. Bu kontrolün her dosyada aynı ölçütlerle yapılması gerekir. Yapay zekâ destekli fatura öncesi denetim bu kontrolü hızlandırır.
